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CRPS(RSD)の後遺障害認定に必要な骨萎縮について

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CRPS(RSD)とは

CRPS(Complex regional pain syndrome)とは、軽微な外傷をきっかけとして疼痛、アロディニア(触覚刺激や熱刺激により誘発される痛み)、痛覚過敏が遷延する症候群で複合性局所疼痛症候群といわれるものです。簡単にいうと、軽い怪我に不釣り合いな痛みが長期間続いてしまうという症状が特徴の疾患です。また、疼痛の症状だけでなく、疼痛部分の浮腫、皮膚温の温度差、発汗異常、関節拘縮など様々な症状が出現することもあります。そのため、同じCRPSという診断でも人によって出現する症状は違うことが多くあるようです。また、現在でもCRPSが発症する原因は明らかになっておらず、治療法も確立されていません。

RSD(Reflex Sympathetic Dystrophy)とは、国際疼痛学会で外傷後に疼痛等が遷延する症状をCRPSという名称で統一する前に、外傷後に疼痛等が遷延する症状を表す傷病名として使われていた名称のうちの1つです。現在、医学の世界では、RSDという名称は使われておらず、自賠責や労災などの賠償実務で使われている名称になります。

交通事故の賠償実務においては、現在でもRSDという名称は使われていますので、以下ではCRPS(RSD)と表記します。

自賠責や労災におけるCRPS(RSD)の後遺障害認定の条件

自賠責や労災では、以下の①から③のいずれの症状も健側と比較して明らかに認められる場合に CRPS(RSD)の後遺障害を認定しています。

①関節拘縮

②骨の萎縮

③皮膚の変化(皮膚温の変化、皮膚の萎縮)

CRPS(RSD)の判定指標に骨萎縮は含まれていない

この CRPS(RSD)の後遺障害認定の条件のうち、よく問題になるのが骨萎縮の有無です。

CRPS(RSD)には、以下のように臨床用判定指標と研究用判定指標があります。しかし、いずれの判定指標にも骨萎縮は含まれていません。

そうすると、骨萎縮が認めらなくても医師の診断においてはCRPS(RSD)と判断されることがあるということです。

その結果、CRPS(RSD)の判定指標に骨萎縮が含まれていないために、医師の診断においてはCRPS(RSD)と判断されているにもかかわらず、自賠責や労災の後遺障害認定では、認定の条件となっている骨萎縮が認められないためCRPS(RSD)の後遺障害が否定されるという事態が生じます。

 臨床用判定指標研究用判定指標
A病期のいずれかの時期に、以下の自覚症状のうち2項目以上該当すること、ただし、それぞれの項目内のいずれかの症状を満たせばよい。病期のいずれかの時期に、以下の自覚症状のうち3項目以上該当すること。ただし、それぞれの項目内のいずれかの症状を満たせばよい。
1.皮膚・爪・毛のうちいずれかに萎縮性変化1.皮膚・爪・毛のうちいずれかに萎縮性変化
2.関節可動域制限2.関節可動域制限
3.持続性ないしは不釣合いな痛み、しびれたような針で刺すような痛み(患者が自発的に述べる)、知覚過敏3.持続性ないしは不釣合いな痛み、しびれたような針で刺すような痛み(患者が自発的に述べる)、知覚過敏
4.発汗の亢進ないし低下4.発汗の亢進ないし低下
5.浮腫5.浮腫
B診察時において、以下の他覚所見の項目を2項目以上該当すること。診察時において、以下の他覚所見の項目を3項目以上該当すること。
1.皮膚・爪・毛のうちいずれかに萎縮性変化1.皮膚・爪・毛のうちいずれかに萎縮性変化
2.関節可動域制限2.関節可動域制限
3.アロディニア(触刺激ないしは熱刺激による)ないしは痛覚過敏(ピンプリック)3.アロディニア(触刺激ないしは熱刺激による)ないしは痛覚過敏(ピンプリック)
4.発汗の亢進ないし低下4.発汗の亢進ないし低下
5.浮腫5.浮腫

CRPSの後遺障害認定に骨萎縮が必要な理由

では、そもそもなぜ自賠責や労災の後遺障害認定の条件に骨萎縮が含まれているのでしょうか。

現在でも、自賠責や労災では、CRPSという名称を使わずにRSDという名称を使っています。RSDなどの軽度の怪我からそれに見合わない疼痛が生じている疾患についてCRPSという名称を用いるようになったのは、1994年の国際疼痛学会(IASP)からです。その際に、CRPSの診断基準も発表されていますが、やはり、その診断基準にも骨萎縮は含まれていません。

1994年にIASPがCRPSの名称と診断基準を発表するまでは、RSDの診断基準として有力だったのが、GibbonnsのRSDスコアという診断基準です。

GibbonnsのRSDスコアは、以下の症状や検査結果を0点,0.5点,1点で評価して、合計点で3点未満であればRSDではない、3点以上4.5点以下であればRSDの可能性がある、5点以上はRSDと診断するという診断基準です。

①異常痛(アロディニア)・感覚過敏

②灼熱痛

③浮腫

④皮膚の色調ないし発毛の変化

⑤発汗の変化

⑥皮膚温の変化

⑦X線像上の変化(脱灰像)

⑧血管運動障害/発汗障害の定量的測定

⑨RSDに合致した骨シンチグラフィー

診断基準の項目のうち⑦X線像上の変化(脱灰像)と⑨RSDに合致した骨シンチグラフィーが骨萎縮に関する項目になります。

自賠責や労災は、このGibbonnsのRSDスコアで骨萎縮が診断基準の項目に含まれていたことから、後遺障害認定の条件としたようです。

ただ、現在では、先ほども説明したように、骨萎縮は、 CRPS(RSD)の判定指標には挙げられていません。これは、当然、骨萎縮が認められなくてもCRPS(RSD)の治療をする必要がある症例が存在するからです。

それでも、自賠責や労災で今でもCRPS(RSD)の後遺障害認定の条件に骨萎縮が採用されているのは、判定指標と同じ条件でCRPS(RSD)の後遺障害を認定してしまうと、CRPS(RSD)と認定されるケースが非常に多くなってしまうことから、画像検査や骨塩定量検査(骨密度検査)といった客観的な検査によって確認することができる骨萎縮を条件とすることで、CRPS(RSD)の後遺障害と認定される範囲を画しているという理由が大きいようです。

なお、裁判では、自賠責や労災の判断や認定条件に拘束されないため、骨萎縮が認められなくてもCRPS(RSD)の後遺障害があるという判断をしたものもあります。

骨萎縮の測定に必要な検査

自賠責や労災は、CRPS(RSD)の認定条件について、「慢性期の主張な3つのいずれの症状も健側と比較して明らかに認められる場合」としています。

そのため、骨萎縮の測定に必要な検査は、健側と患側の両方を撮影したX線画像が必要となります。

また、X線画像の読影は読影者の主観によって判断されることもあるので、より客観的な骨塩定量検査(骨密度検査)を実施した方が適正な判断がなされる可能性が高いです。

ただし、骨塩定量検査で気を付けなければならないのは、通常、この検査は、骨粗鬆症を検査で、腰椎、もしくは大腿骨頚部を測定するものですので、単に医師に骨塩定量検査の実施を依頼すると、腰椎と大腿骨頚部の測定をされてしまいます。

そのため、必ず、患部とその比較対象部位について骨塩定量検査を実施するように医師に依頼しなければなりません。

実際に、裁判例で患部である左上肢と比較対象である右上肢の骨塩定量検査を実施せず、腰椎の骨塩定量検査の結果しか証拠として提出しておらず、自賠責でCRPS(RSD)を否定され、裁判でもCRPS(RSD)を否定されたという事案がありましたので、この点については注意が必要です。

骨シンチグラフィーの検査が必要かどうかですが、骨シンチグラフィーは、急性期に感度の高い検査だといわれています。自賠責や労災は、上記のとおり「慢性期」の症状を確認するので、必ず必要な検査という訳ではないようです。

実際に、私が担当したCRPS(RSD)の事案でも、骨シンチグラフィーの検査はせず、X線検査と骨塩定量検査だけでCRPS(RSD)の後遺障害が認定されました。

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